……………………………………………………….
imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się – w trybie określonym w art. 11 ustawy z dnia 21 listopada 
2008 r. o pracownikach samorządowych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1260) – 
o zatrudnienie w Integracyjnym Centrum Dydaktyczno Sportowym w Łomiankach na stanowisku ………………………………………….. oświadczam, że:
•	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; 
•	korzystam z pełni praw publicznych; 
•	nie byłem(-am) skazany prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane  z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;
•	posiadam obywatelstwo*……………………………………..

……………………………………………………….
podpis osoby składającej oświadczenie

* polskie lub inne (wpisać jakie)